Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног

СБН или синдром беспокойных ног, является классическим диагнозом в неврологии, который, между тем, часто не устанавливается даже неврологами. Классическим он является в том смысле, что может быть определен на основе изучения анамнеза в соответствии с согласованными критериями.

Но проблема заключается в том, что жалобы, которые выражает пациент, могут быть легко интерпретированы им самим и врачом в контексте ряда других патологий, распространенность и обыденность которых с возрастом переходят в диагностические привычки, штампы и закрывают путь к дифференциальному поиску истинных причин страданий и снижению качества жизни.
А вот насчет страданий и нарушений в качестве повседневного существования, то СБН может дать фору и значительно более грозным заболеваниям.

Т.Уиллисом (Виллизий)История этого заболевания начинается с конца XVII в, когда практически все известные сегодня признаки СБН были описаны Т.Уиллисом (Виллизий), но остались незамеченными врачами почти на 250 лет. Чуть больше полувека назад шведский исследователь К.Екбом подробно описал синдром и ввел его современное название.

Его исследования, в том числе и первые эпидемиологические оценки, привлекли широкое внимание, и за прошедшее время опубликованы тысячи работ, посвященных данному синдрому, появились консенсусные клинические критерии диагноза, выявлены отдельные варианты синдрома и установлены «маскирующие» состояния, которые напоминают СБН, а также разработаны достаточно эффективные методы лечения и компенсации расстройств.

Но, несмотря на такие значительные достижения, СБН остается «теневым» феноменом, о котором мало известно не только пациентам, но и профессиональным врачам.

Последнее утверждение обусловлено разногласиями между популяционной распространенностью СБН и реальной его диагностикой. Казалось бы, что может быть проще, чем спросить у любого пациента о специфических ощущениях и признаках, уточнив картину их развития в течение суток и зависимость от состояния отдыха или двигательной активности. Вероятно, такой вопрос, заданный в обязательном порядке врачом всем пациентам без исключения, быстро решил бы проблему распространенности патологии и образованности самого населения.

Таблица СБН 1

Однако в реальной клинической практике впереди идет инициированная пациентом жалоба, которая отражает личное представление о причинах и последствиях тех или иных расстройств, и на первое место может быть поставлен совсем другой, нередко вторичный, клинический феномен. Например, в контексте рассматриваемого вопроса — расстройства сна. Лекарь поневоле идет по указанному пути и углубляется в исследование проблемы, часто сужая, а не расширяя поиск.

Таблица СБН 2

В многочисленных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована распространенность СБН в европейской и американской популяции в пределах от 2-5 до 10% (0,1-0,7% для азиатской популяции). Так, следует отметить несколько характерных моментов: СБН может быть установлен в любом возрасте, но частота увеличивается с возрастом, причем начало синдрома в возрасте до 45 лет характеризуется более медленным развитием и мягким ходом, в отличие от развивающегося в позднем возрасте.

В большинстве исследований подчеркивается более чем двойное преобладание частоты синдрома у женщин, хотя у лиц пожилого возраста гендерная разница нивелируется. Проблема эпидемиологической оценки заключается еще и в том, что болезненные ощущения дистрессового характера не являются постоянными, и учитываются случаи с более или менее регулярными проявлениями минимум дважды в неделю.

встречаются ремиссии СБНУчитывая то, что в течении заболевания встречаются ремиссии, определенная группа пациентов может выпадать из поля зрения врачей. Флуктуации по частоте и интенсивности проявлений составляют немалую диагностическую проблему.

Несмотря на все диагностика базируется на четко структурированном опросе — при положительном ответе на четыре ключевых вопроса. Их задают в определенной последовательности, отделяя симптомы, которые провоцируются, по состоянию отдыха от симптомов, которые облегчаются при движении или иной активности.

Ощущение безудержного желания, побуждения двигать конечностями (ногами) может и не сопровождаться неприятными сенсорными ощущениями, если пациент не осознает последовательность: неприятные ощущения — побуждение к движениям. Пациентам, особенно пожилого возраста, бывает трудно вербализовать жалобы и объяснить момент «побуждения», ургентности желания двигать ногами или другими частями тела.

Кроме того, сенсорные ощущения часто носят необычный характер и преимущественно локализуются субъективно не на поверхности кожи, а внутри конечности, создавая впечатление вибрации, зуда, онемения, ломоты, дрожи и т.д., нередко – все одновременно.

Симптомы и диагностические критерии СБН

Основные критерии.

  • Неудержимое побуждение к движениям в ногах или в иных частях тела, которое сопровождается или вызывается дискомфортными ощущениями в них.
  • Безудержное побуждение к движениям или дискомфортные ощущения возникают или усиливаются в течение отдыха или двигательной неактивности.
  • Безудержное побуждение к движениям или дискомфортные ощущения частично облегчаются или исчезают при движении.
  • Безудержное побуждение к движениям или дискомфортные ощущения ухудшаются в вечернее, предночное время или возникают только ночью.

Дополнительные критерии.

  • Позитивный семейный анамнез.
  • Позитивный ответ на дофаминергическое лечение.
  • Периодические движения конечностями при засыпании или во время сна.
  • Нормальные (отрицательные) данные клинического / неврологического обследования.
  • Нарушение сна.

В дополнение к парестезии или дизестезии пациенты описывают свои необычные ощущения как «глубинную» боль, что может неправильно интерпретироваться с других позиций. В дифференциальном смысле очень помогает факт мгновенного облегчения боли при выполнении движений при СБН, тогда как боль другого происхождения не меняется или даже усиливается.

феномен СБН в позе лежаТипичным является появление или ухудшение указанных симптомов во время отдыха, неактивности, обычно в положении сидя или лежа. И чем дольше сохраняется такое положение, тем больше риск появления феноменов СБН. Поэтому больные могут сообщать о непереносимости длительного сидения, например во время путешествия на автомобиле или самолете.
Психическая активность играет такую же роль: пациенты пытаются заняться каким-то делом, беседой, что облегчает их самочувствие.

Как упоминалось выше, наиболее впечатляющим феноменом в структуре СБН является мгновенное облегчение неприятных ощущений при выполнении движения или сразу после его начала (вытягивание конечности или походка). Облегчение длится минимум в течение времени движения, но с прогрессированием заболевания это облегчение может быть менее выразительным или сокращается по продолжительности.

При дальнейшем развитии СБН пациенты могут вообще перестать испытывать облегчение при движении, но в таком случае тщательно выясняют анамнестические сведения об облегчении от движений ранее, в начале истории болезни.

Пациенты с СБН типично чувствуют ухудшение ближе к вечеру и ночью (пик от полуночи до 4 часов утра) и, наоборот, облегчение поздно утром (около 10 часов). Это, кстати, совпадает с циркадным ритмом температуры тела: ухудшение симптомов во время фазы падения температуры и облегчение на фоне ее физиологического подъема.

С развитием заболевания указанная ритмика может исчезать, нивелироваться, но, опять же, необходимо тщательное исследование анамнеза для выявления временных зависимостей интенсивности симптомов в прошлом. Иногда полезно указание на то, что долговременное путешествие (сидение) вечером было более проблемным, чем утром, в контексте ощущений, относящихся к СБН.

Основных положительных критериев диагноза обычно достаточно, но чтобы убедиться в нем, необходимо получить положительные ответы на следующие вспомогательные вопросы: наличие подобных симптомов у близких родственников, наличие периодических движений в ногах во время сна или бодрствования, хороший отклик на дофаминергическую терапию.

практика попыток лечения СБНЧто касается последнего, то можно смело утверждать, что вероятность положительного ответа на такой вопрос низкая: практика попыток лечения СБН дофаминергическими препаратами чрезвычайно незначительна вследствие неудовлетворительной диагностики СБН в общем. Из мирового опыта известно, что около 50% пациентов с СБН имеют родственников с такой же патологией и семейный анамнез является весомым аргументом в пользу диагноза.

Еще более сильным вспомогательным критерием является наличие периодических движений ногами во время сна (80% пациентов) или даже в состоянии бодрствования, возможно сразу после просыпания. Эти насильственные (не произвольные, а сознательные) движения обычно короткие, продолжительностью несколько секунд, повторяющиеся каждые 5-90 секунд и выглядят как быстрое сгибание-разгибание ног, изменение их позиции. Они могут быть причиной частого просыпания, нарушения обычной структуры сна и ухудшения его качества.

Сведения о подобных феноменах часто можно получить от близких больного, супруга, качество сна которых тоже нарушается. Следует помнить, что периодические движения ногами являются отдельным состоянием, которое говорит о коморбидности СБН, но не является его неотъемлемой частью. Фармакологический отзыв в этих двух заболеваний отличается, и периодические движения ногами во сне могут быть абсолютно отдельным расстройством, без наличия СБН. С другой стороны, периодические движения ногами считаются «красным флажком» для диагноза СБН и могут даже служить индикатором тяжести последнего.

Наиболее важным является вопрос гетерогенности самого СБН и его «имитаторов», то есть вопрос собственно дифференциального диагноза. Клинически подтвержденный СБН (по указанным выше критериям) может быть вторичным по отношению к другим заболеваниям, среди которых, прежде всего, беременность, почечная недостаточность, дефицит железа в организме и периферические нейропатии.

периферическая нейропатия

Первые три состояния можно объединить одной общей чертой — дефицит железа или особенности обмена железа, хотя этим вся сложность вероятного патогенеза не исчерпывается. Железодефицитные состояния (анемия) и хроническая почечная недостаточность наблюдаются преимущественно у лиц старшего и пожилого возраста и коррекция обмена веществ может привести к исчезновению или облегчения симптомов СБН.

Необходимо лишь акцентировать внимание на том, что успешность заместительной терапии препаратами железа определяется уровнем ферритина в крови больных с СБН, — такое лечение срабатывает только тогда, когда уровень ферритина оказывается пониженным (меньше 45 мкг / мл), а не является нормальным или даже повышенным.

Обычно для достижения клинического эффекта и увеличения уровня железа и ферритина в крови нужно много времени, особенно у лиц пожилого возраста, но такая терапевтическая возможность должна рассматриваться в контексте долгосрочной стратегии, если лабораторные данные оказались положительными (хроническая анемия, снижение концентрации железа и ферритина в крови).

Более быстрого эффекта, даже при вторичных формах СБН, можно достичь с помощью дофаминергической терапии. Отношение периферической нейропатии к СБН является сложным вопросом, особенно когда речь идет о диабетической, преимущественно сенсорной полинейропатии. Во время последней парестезии и дискомфорт тоже в начале увеличиваются ближе к ночи, уменьшаются при ходьбе и нарушают сон.

периферические нервные волокнаНо вместе с тем такого мгновенного облегчения от движений обычно нет, и при обследовании выявляются признаки поражения периферических нервных волокон. Трудности диагностики заключаются в двух основных моментах: во-первых, не исключается коморбидность СБН и сенсорной полинейропатии, во-вторых, у лиц пожилого возраста трудно игнорировать, например, снижение дистальных рефлексов (ахиллова), что является относительно естественным.

Наличие мягких неврологических признаков при обследовании может склонить врача к мысли о невропатическом происхождения жалоб и уменьшить вероятность их интерпретации в пользу СБН. В таком случае терапия дофаминергическими препаратами будет целесообразной и в короткий срок определит правильный диагноз.

Среди состояний, которые могут на первый взгляд быть похожими по клиническим паттернам на СБН у лиц старшего и пожилого возраста, это когда ночные судороги в ногах являются частыми. Они возникают в покое, уменьшаются или исчезают во время ходьбы или вытягивания конечности, возникают внезапно, имеют циркадную организацию и повторяются.

Но обращают внимание на отсутствие предварительного ощущения дискомфорта, преобладание именно болевого сопровождения и преимущественно односторонний, фокальный характер мышечных спазмов, в отличие от довольно симметричного сенсорного и моторного проявления при СБН.

Болевое преобладание неприятных сенсорных ощущений в ногах характерно и для хронических сосудистых проблем (артериальных и венозных), полиартралгий (деформирующие артропатии и воспалительные полиартриты). Кроме того, неприятные ощущения и боль не облегчаются при движениях, а чаще ухудшаются, хотя постоянное стремление найти более комфортную позу для ног может выдаваться похожим на движения при СБН.

Относительно редкие причины симптомокомплекса, который напоминает СБН — акатизия (обычно у людей, которые находятся на терапии нейролептическими препаратами), синдром «болезненных ног и большого пальца, который движется», тревожные и депрессивные расстройства. В каждом случае есть определенное несоответствие классическим критериям СБН, и поэтому для установления диагноза и дифференциального диагноза важно убедиться в полноте совпадения с основными и, желательно, с одним или двумя дополнительными критериями.

Главной причиной обращения к врачу у пациентов с СБН является нарушение сна как результат страдания, что часто не осознается самим больным. Трудности засыпания и частые пробуждения ночью от неприятных ощущений в ногах являются кардинальными симптомами, которые должны насторожить врача о возможном СБН. Почти облигатным симптомом является и дневная сонливость, о которой часто забывают спросить. Это серьезный компонент нарушения качества жизни и снижения дневной активности.

Есть довольно тесная связь между наличием периодических движений в ногах во время сна и дневной периодической сонливостью. Расспрашивая пациента обо всем спектре возможных проявлений, врач имеет уникальный шанс увидеть, как клинический паттерн сплетается в диагноз СБН, когда все компоненты расстройства начинают согласовываться между собой и вкладываться в соответствующие критерии.

Вопрос только остается в том, чтобы установить первичность или вторичность расстройства и определить лечебную тактику, в том числе и тестовую терапию. Последнее является важным именно в диагностическом смысле: занимая довольно короткий период времени, тестовое лечение может склонить чашу весов в пользу диагноза СБН или открыть путь к дальнейшему поиску причин болезни.

Лечение синдрома беспокойных ног

Лечение синдрома беспокойных ногВ начале 80-х гг. XX в. был определен эффект от небольших доз леводопы, которые применяли перед сном, на симптомы СБН. Так началась эра дофаминергической терапии этого заболевания, что дало толчок для поиска патофизиологических механизмов, лежащих в основе СБН. К сожалению, несмотря на многочисленные исследования и эксперименты, глубинные механизмы остаются неизвестными (в том числе и механизмы действия препаратов), но успешность существующей терапии очень высока и ее влияние на улучшение качества жизни пациентов очевидны.

Хотя доступные препараты леводопы (в дозе 50-125 мг чистой леводопы), предназначенные для приема перед сном, а именно перед ожидаемым началом или ухудшением симптомов СБН, могут изменить ситуацию уже в течение первых дней, в случае постоянного чувства симптомов болезни (ежедневных) имеется высокий риск осложнений, связанных с терапией. Это феномены аугментации и «отдачи» (rebound).

Первый из них означает появление симптомов СБН утром, сразу после пробуждения, второй — более раннее начало симптомов вечером, раньше, чем это было до лечения, а также появление симптомов днем, охват других частей тела и увеличение тяжести симптомов. Риск осложнений возрастает с длительностью терапии леводопой (20-30%).

Препараты с медленным высвобождением леводопы могут до некоторой степени замедлить эту проблему (доступен Левоком ретард, 1 / 2-1 таблетка на ночь). Препаратами выбора, с высокой эффективностью и низким риском аугментации и «отдачи», являются прямые агонисты дофаминовых рецепторов, неэрголиновой группы, такие как прамипексол (Мирапекс).

Доза является относительно небольшой по сравнению с тактикой лечения болезни Паркинсона: достаточно 0,25-0,75 мг на прием за 40-60 минут до сна или к привычному времени начала симптомов СБН. Эффект может быть впечатляющим, устойчивым и продолжаться без изменений и осложнений много месяцев. Аналогичное действие и показания имеет и ропинирол.

Не забывают и о нефармакологических компонентах лечения: рекомендации по активному и здоровому образу жизни, прием горячих или контрастных ножных ванн перед сном, уменьшение употребления кофеиновых напитков перед сном, применение массажа ног с мазевыми препаратами или маслами и тому подобное.

Также внимательно анализируют текущую терапию, которую получает больной по поводу других сопутствующих патологий: прием антидепрессантов, которые все чаще назначаются у лиц пожилого возраста, конечно ухудшает симптомы и проявления СБН. В случае абсолютной необходимости такого лечения применение прамипексола для СБН может быть удачным выбором, поскольку он имеет антидепрессивную активность.

антигистаминные средстваРискованными относительно СБН являются нейролептические препараты (назначают для коррекции тревожности), а также промоторики (метоклопрамид — церукал) и Н1-антагонисты (антигистаминные средства). В случае острого появления симптомов СБН внимательно анализируют медикаментозный фон, на котором появились симптомы — так можно выявить фактор, который перевел расстройство с субклинической формы в манифестную. Как правило, коррекция терапии облегчает состояние, и такие больные в дальнейшем не требуют хронического лечения.

В отдельных случаях эффективными могут быть антиконвульсанты (габапентин) и мягкие опиаты (трамадол), а также транквилизаторы, которые принимают со снотворной целью (клоназепам). Их хроническое назначение должно быть рассмотрено и с точки зрения развития зависимости, но у пациентов пожилого возраста на первый план должен ставиться вопрос об улучшении качества жизни, а не риск развития зависимости от препарата, который по показаниям принимается хронически.

СБН — не тривиальное заболевание, которое влияет на повседневную активность и качество жизни не менее, а возможно, даже больше, чем диабет 2-го типа или остеоартрит. А значит, постановка диагноза и информированность пациента о сути его расстройства помогут в достижении впечатляющего результата при лечении.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar