Асептический некроз бедренной кости у взрослого населения встречается не часто, но также не является редкостью. В ортопедической практике это заболевание – одно из показаний к имплантации эндопротеза тазобедренного сустава. При раннем выявлении и начале терапии имплантация может быть отложена на несколько лет, что является более приемлемым решением для пациента.

Что это такое?

Асептический некроз бедренной кости развивается при прекращении кровоснабжения кости. Бедренная кость состоит из головки (круглая часть, входящая в бедренную ямку) и шейки (часть бедра чуть ниже головки). Когда эти участки не снабжаются кровью, они начинают отмирать, разрушаться. Происходит разложение хряща, находящегося над ними. Это заболевание обычно происходит в возрасте 30-60 лет, но может затронуть людей любого возраста. Болезнь характерна ухудшением с течением времени.

Асептический некроз

Патогенез и причины

Основную роль в патогенезе болезни играет окклюзия артерий на тромботической или эмболической основе. Артериальный тромбоз может быть инициирован первичным повреждением артериальной стенки атеросклерозом или другими сосудисто-окклюзионными заболеваниями, такими как стенозный артериит или первичное нарушение свертываемости крови. Пациенты с нефротическим синдромом имеют более высокую вязкость крови и состояния гиперкоагуляции из-за увеличения выработки фибриногена и потери антитромбина в моче.

Кроме того, в экспериментальных моделях некроза, вызванного стероидами, наблюдались интрамедуллярные кровоизлияния и тромботическая васкулопатия.

Другой причиной развития заболевания является эмболия.

эмболия

При злоупотреблении алкоголем и хронической кортикостероидной терапией в интрамедуллярных пространствах и в гаверсовых каналах обнаруживаются жировые эмболии. Они вызывают гемостаз, как при простой механической окклюзии, так и при повреждении эндотелия жирными кислотами, выделяющимися при гидролизе.

Когда во взрослом возрасте васкуляризированный гемопоэтический (красный) костный мозг заменяется жировым (желтый костный мозг), имеющим худшее сосудистое снабжение, появляется еще один фактор риска развития заболевания.

Похожая статья -  Тянет колено при сгибании - причины

При кортикостероидной терапии происходит гипертрофия жировых клеток, стероиды вызывают некроз остеоцитов.

гипертрофия жировых клеток

Аномально гипертрофированные жировые клетки в костном мозге участвуют в повышении интрамедуллярного давления и развитии компартмент синдрома в головке бедра с последующим снижением кровообращения. В более старшем возрасте костный мозг вырабатывается из желтого костного мозга и, таким образом, у пожилых людей риск развития некроза кости снова уменьшается. Жировые клетки уменьшаются, промежутки между ними заполняются тонкой сеточкой и слизистой жидкостью, а при повышении внутримедуллярного давления, межклеточная жидкость может вытекать в кровеносные сосуды.

Хотя циклическое механическое напряжение не является основной причиной некротических поражений, передаваемое давление в области поддержки головки бедренной кости способствует развитию компартмент синдрома и играет роль на более поздних стадиях, участвуя в коллапсе и фрагментации.

Основные причины болезни включают ряд расстройств и болезней, среди которых:

  • механическое повреждение бедра;
  • диабет;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • почечные болезни;
  • алкоголизм;
  • метаболические болезни тканей и суставов;
  • болезнь Гоше (нарушение, вызывающее ряд проблем, включая эрозию наружного слоя длинных костей и таза).

Кроме того, причиной некроза может быть декомпрессионная болезнь (возникающая при переходе из среды высокого давления в среду низкого давления; типична для дайверов, выходящих из глубокой воды на поверхность).

декомпрессионная болезнь

Лечение асептического некроза

Хотя иногда излечению асептического некроза и восстановлению пораженной бедренной кости содействует режим покоя и специальные физические упражнения, обычно требуется операция.

Примерно у 80% пациентов с ранним выявлением заболевания может инициироваться регенерация кости, декомпрессия мозга. Во время этой процедуры хирург сверлит поврежденную часть кости до головки бедра. Это позволяет открыть каналы, по которым кровеносные сосуды могут достигать пораженного участка и снабжать кровью новую кость. Боль в бедре исчезает; позже почти у 75% пациентов не требуется имплантация эндопротеза.

Похожая статья -  Если болят ступни ног и пятки - причины

На ранних этапах болезни для предотвращения коллапса и деформации головки бедренной кости используется остеотомия. У пациентов с большими участками некротической кости остеотомия может отрицательно повлиять на заживление. В таких случаях, как и при остеоартрозе или боли, не предполагающей облегчения другими методами, наиболее распространенным терапевтическим подходом является эндопротезирование.

Лечение асептического некроза

Прогноз и осложнения

В случаях с неблагоприятным прогнозом плохая стабильность некротического сегмента стимулирует образование фиброзной ткани на периферии и склеротического рубца на краю жизненно важной кости. Это создает барьер, препятствующий проникновению восстановительных пролиферативных процессов. Поскольку новообразованная волокнистая ткань не обладает достаточной механической прочностью, пораженный сегмент может быть частично или полностью поврежден. Распространены также микротрещины в некротической кости.

Суставный хрящ страдает как из-за механических, так и пищевых причин, уплотняется, подвергается артритическим изменениям.

При невыразительности границы пораженной области, неполных или отсутствующих склеротических и фиброзных отложениях можно ожидать благоприятного прогноза.

4 стадии некроза

На краю границы поражения откладывается грануляционная ткань. Сосудистая пролиферация образует мост между живой и некротической костной тканью, после чего мезенхимальные зародышевые клетки могут достигать некротической области, дифференцироваться в остеогенные клетки и восстанавливать мертвый костный мозг. Микротрещины при этом процессе встречаются редко. Формирующаяся костная ткань окружает и впоследствии заменяет некротические участки. Граница между пораженной и незатронутой областью становится трудно различимой; в очень удачных случаях может произойти полное восстановление и интеграция. Это явление называется ползучей заменой (creeping replacement или creeping substitution).

avatar